熱射病，能不能大量喝冰水？

高溫環(huán)境可以引發(fā)很多問(wèn)題。普通老百姓通常習(xí)慣性的叫中暑，

醫(yī)學(xué)界在習(xí)慣上把嚴(yán)重的中暑叫熱射病------高溫環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體核心溫度(通常是直腸測(cè)定溫度)≥40℃。

無(wú)論是中暑，還是熱射病，其核心治療是：快速降溫。

請(qǐng)注意，這里有“快速”這個(gè)修飾詞。

因?yàn)榻档腕w內(nèi)溫度的速率很重要。

目前的共識(shí)是：應(yīng)盡量讓體溫下降速率>0.08°C/分鐘，最佳降溫速率是降溫速率 >0.15°C/分鐘，這對(duì)降低發(fā)病率和死亡率是有益的[1]。

這些共識(shí)性建議的依據(jù)是什么?

一項(xiàng)系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，以降溫速率 >0.15°C/分鐘作為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到這快速降溫的死亡率是521病人0死亡;相反的是，沒(méi)有達(dá)到這個(gè)降溫速率的死亡率是4.41%(有23人死亡)[2];

同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)，達(dá)到快速降溫標(biāo)準(zhǔn)的所有存活者，有后續(xù)并發(fā)癥的概率是0.77%(4人);而沒(méi)有實(shí)現(xiàn)快速降溫的存活者，有后續(xù)并發(fā)癥的概率是22.46%(117人)[2]。

我們可以發(fā)現(xiàn)，快速降低體溫是核心，而且慢了還不行。

那么快速降溫有什么好處呢?

1) 降低器官和組織溫度，

2) 通過(guò)收縮皮膚和淺表組織中的血管來(lái)支持組織灌注，從而將血管內(nèi)容量從外周循環(huán)移動(dòng)到中央循環(huán)。

院前降溫的主要目標(biāo)是將體溫迅速降低到正常范圍，從而減少降溫曲線下的面積(度-分鐘)并保護(hù)對(duì)熱最敏感的身體器官[3、4]

有醫(yī)生擔(dān)心：快速降溫，導(dǎo)致皮膚和表淺組織血管收縮，導(dǎo)致體溫不能更好地散出，不利于患者康復(fù)，但這個(gè)說(shuō)法是錯(cuò)誤的。

這錯(cuò)誤說(shuō)法怎么來(lái)的?

因?yàn)樵?jīng)有一個(gè)研究：讓一些對(duì)沒(méi)有中暑的健康普通人參與冷水浸泡 (CWI)，卻發(fā)現(xiàn)最初的 8 到 10 分鐘內(nèi)沒(méi)有變化或輕微升高(0.1-0.2°C )，即著名的Currie 反應(yīng)[5]。

這個(gè)于1798年發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，必須被強(qiáng)調(diào)是正常健康人身上發(fā)生的。而不是中暑的高溫病人。

中暑導(dǎo)致體溫增高的病人并非如此。

目前強(qiáng)調(diào)“冷水浸泡”(CWI)作為熱射病的標(biāo)準(zhǔn)治療的系統(tǒng)分析研究指出：CWI治療可以讓病人的體溫能快速下降0.16-0.2°C/分鐘;而其他治療很難實(shí)現(xiàn)[4].

有一個(gè)中暑后高體溫病人與普通健康人在CWI下的體溫變化圖(圖1)，參考來(lái)源4.

實(shí)際上，ACSM的共識(shí)性文件給出了一個(gè)不同降體溫治療的體溫下降速率的表格(圖2)：

ACSM強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)場(chǎng)積極予以冷水浸泡(CWI)治療應(yīng)作為首選[1]，如果不能CWI，則采用其他方式，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤〤WI的單位。

那問(wèn)題出來(lái)了，熱射病的最佳治療是冷水浸泡(CWI)，卻不能大量喝冰水。這是什么道理?

如果不能CWI，目前的共識(shí)選擇是有冰但無(wú)浴盆，可將患者放在防水布或床單上，覆蓋大量冰，然后用防水布或床單將其包裹。再用冷水沖刷病人，冰塊中等程度融化時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充。

也可以配合冷藏靜脈用液體或者用于胃、腹膜或膀胱降溫的冷灌洗液，盡管這沒(méi)有充分證據(jù)支持(Uptodate臨床顧問(wèn)的建議)

靜脈輸入冷藏溫度的生理鹽水、林格氏液也是可以的。這一方面可以補(bǔ)充丟失水分，也對(duì)降溫可能有益。

那么，問(wèn)題出來(lái)了，冷水浸泡、冰塊覆蓋全身、冷水靜脈輸入等等都是有益的。怎么就口服大量冰水是不行的?

是擔(dān)心冰水里沒(méi)有鹽嗎?

如果是擔(dān)心冰水里沒(méi)有鹽分，那也不是強(qiáng)調(diào)“冰水不能飲用”，而是說(shuō)要補(bǔ)充冰鹽水呀。

我們?cè)趺淳蛯?duì)冰有如此強(qiáng)的反感呢?這道理怎么來(lái)的呀?

參考資料：

1.ACSM Expert Consensus Statement on Exertional Heat Illness: Recognition, Management, and Return to Activity (2023年)

2.Filep EM, Murata Y, Endres BD, et al. Exertional heat stroke, modality cooling rate, and survival outcomes: a systematic review. Medicina (Kaunas). 2020; 56:589.

3.McDermott BP, Casa DJ, Ganio MS, et al. Acute whole-body cooling for exercise-induced hyperthermia: a systematic review. J. Athl. Train. 2009; 44:84–93.

4.Casa DJ, McDermott BP, Lee EC, et al. Cold water immersion: the gold standard for exertional heatstroke treatment. Exerc. Sport Sci. Rev. 2007; 35:141–9.

5.Currie, J. The Effects of Water Cold and Warm as a Remedy in Fever, London: Cadell and Davies, 1798.